Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Adres

Woonplaats

Onderwerp

Bericht (verplicht)

In het kader van nieuwe Europese privacywetgeving (AVG), heb ik van jou schriftelijke toestemming nodig om deze persoonsgegevens in jouw dossier op te nemen. Daarvoor zal ik jou tijdens de intake een toestemmingsformulier overhandigen en laten ondertekenen. Daarin staat ook waarvoor ik deze gegevens wil gebruiken (om jou facturen te kunnen sturen en om als het nodig is, contact met jou op te kunnen nemen).
Door het contactformulier in te vullen geef je mij toestemming deze gegevens ook per e-mail van jou te ontvangen.